ISI
PERMENKES 269/2008 TENTANG REKAM MEDIS
PERATURAN
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 269/MENKES/PER/III/2008
Menimbang
Bahwa
sebagai pelaksanaan pasal 27 ayat (3) Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang
praktik kedokteran, perlu mangatur kembali penyelenggaraan Rekam Madis dengan Peraturan Menteri
Kesehatan.
Mengingat
1.
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang
Kesehatan (Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495);
2.
Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran (Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
3.
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaga Negara republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 4437) sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penentapan Peraturan
Pemerintah Penggganti Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (lembaga Negara
Republik Indonesia tahun 2005 Nomor108, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4548);
4.
Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1996
tentang Tenaga kesehatan (lembaran Negara republik Indonesia Tahun 1996 Nomor
21, ttambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia nomor 2803);
5.
Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996
tentang Tenaga kesehatan (lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor
39, ttambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia nomor 3637);
6.
Peraturan pemerintaha Nomor 38 Tahun 2007
tentang Urusan Pembagian Pemerintahan Antara pemerintahan Daerah Privinsi dan
Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2007 Nomor 28,Tambahan Lembaran Negara republik Indonesia Nomor 4737);
7.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
920/Menkes/Per/XII/1986 tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta Di Bidang
Medik;
8.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
159b/Menkes/Per/II/1988 tentang Rumah Sakit;
9.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1575/Menkes/Per/XII/2005 tentang Organisai Tenaga Kerja dan Departemen
Kesehatan;
Memutuskan
dan menetapkan
PERATURAN
MENTERI KESEHATAN TENTANG REKAM MEDIS
Pasal
1
Dalam peraturan ini yang dimaksud dengan
1.
Rekam medis adalah yang berisikan catatan dan
dokumen tenteang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
2.
Dokter dan dokter gigi adaah dokter,dokter
spesialais, dokter gigi an dokter gigi spesialis lulusan penddikan kedokteran
gigi baik didalam maupun diluar negeri yang diakaui oleh Pemerintahan Republik
Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
3.
Sarana pelayanan kesehatan pemerintah adalah
tempat peneyelenggaraan upaya peleyanan tenaga kesehatan secara langsung kepada
pasien selain dokter dan dokter gigi.
4.
Tenaga kesehatan tertentu aalah tenaga
kesehatan yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada psien
selain dokter dan dokter gigi.
5.
Pasien adalah setiap orang yang melakukan
konsultasi masalah kesehatannya untuk memperolah pelayanan kesehatan yang diperlukan
baik secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi.
6.
Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh
dokter atau dokter gigi tentang segalla tindakan yang dilakukan kepada pasien
dalam rangka pemebrian pelayanan kesehatan.
7.
Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi,
dan/atau tenaga kesehatan tertentu,laporan hasil pememriksaan penunjang,
catatan observasi dan pengobatan hariaan dan semua rekaman, baik berupa foto
radiologi, gambaran pencitraan (imaging), dan rekaman elektro diagnostik.
8.
Organisasi Profesi adalah Ikatan Dokter
Indonesia untuk dokter dan persatuan Dokter Gigi Indonesia untuk dokter gigi.
Pasal
2
Jenis dan isi rekamedis
1. rekam
medis harus dibua secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.
2. Penyelenggaraan
rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih
lanjut dengan peraturan tersendiri.
Pasal
3
1.
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada
sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup
sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang medik.
e. Diagnosis.
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan.
h. Pelayanana lain yang telah diberikan
kepada pasien.
i. Untuk pasien kasusu gigi dilengkapai
dengan odontogram klinik.
j. Persetujuan tindakan bila
diperlukan.
2.
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan
perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas
pasien
b. Tanggal
dan waktu
c. Hasil
anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
d. Hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
e. Diagnosis.
f. Rencana
penatalaksanaan.
g. Pengobatan
dan/atau tindakan
h. Persetujuan
tindakan bila diperlukan.
i. Catatan
observasi klinik dan hasil pengobatan.
j. Ringkasan
pulang
k. Nama
dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberi pelayanan kesehatan.
l. Pelayanan
lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertent
3.
Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat,
sekurang-kurangnya memeuat:
a. Identitas
pasien.
b. Kondisi
saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan
c. Identitas
pengantar pasien.
d. Tanggal
dan waktu.
e. Hasil
anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
f. Hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
g. Diagnosis.
h. Pengobatan
dan/atau tindakan.
i. Ringkasan
kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan UGD dan rencana tindakan lanjut.
j. Nama
dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberi pelayanan kesehatan.
k. Saranan
transportasi yang digunakan pasien yang akan dipindahkan kesarana pelayanan
kesehatan lain.
l. Pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien.
4.
Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana,
selain memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah dengan:
a. Jenis
bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan.
b. Katagori
kegawatan dan nomor pasien bencana masal.
c. Identitas
yang menemukan pasien.
5.
Isi rekam medis untuk pelayanan dokter
spesialis atau dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan
kebutuhan.
6.
Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau
pengobatan masal dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur
pada ayat (3) dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.
Pasal
4
1.
Ringkasan pulang sebagaimana diatur dalam
pasal 3 ayat (2) harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan
perawatan pasien.
2.
Isi ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pad
ayat (1) sekurang-kurangnya memuat:
a. dentitas
pasien.
b. Diagnosis
masuk dan indikasi pasien dirawat.
c. Ringkasan
hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak
lanjut.
d. Nama
dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberi pelayanan kesehatan.
Pasal
5
1.
Setiap dokter atau dokter gigi dalam
menjalankan praktik kedokterannya wajib membuat rekam medis.
2.
Rekam medis sebagaimana dimakud pada ayat (1)
harus dibuat segera dan dilengkapai setelah pasien menerima pelayanan.
3.
Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) dilaksanakan melalui
pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada psien.
4.
Setiap pencatatan kedalam rekam medis haus
dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan dokter dokter gigi atau tenaga
kesehtanan tertentuyang memberikan pelayanan kesehatan secara langsunng.
5.
Dalam hal terjadi kesalahan dala melakukan
pencatatan dalam rekam medis dapat dilakukan pembetulan.
6.
Pembetulan sebagaimnana yang dimaksud pada
ayat (5) hanya dapa dilakukan denga cara pencoretan tampa menghilangka catatan
yang dibetulan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang bersangkutan.
Pasal
6
Dokter,
dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung jawab atas catatan
dan/atau dokumen yang dibuat direkam medis.
Pasal
7
Sarana
pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka
penyelenggaraan rekam medis.
Penyimpanan, Pemusnahan, dan
Keberhasilan
Pasal
8
1. Rekam
medis pasien rawat inap dirumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk
jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir berobat atau dipulangkan.
2. Setelah
batas 5 (lima) tahun sebagaimana maksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis
dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.
3. Ringkasan
pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus
disimpan untuk jangka waktu 10(sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuat
ringkasan tersebut.
4. Penyimpanan
rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayai (1) dan ayat
(3), dilaksanankan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.
Pasal
9
1.
Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan
non rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua)
tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
2.
Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan.
Pasal
10
1.
Informasi tentang identitas, diagnosis,
riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan, dan riwayat pengobatan pasien harus
dijaga kerahasiannya pleh dokter, dokter gigi, tenagaa kesehatan teretntu,
petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayaynan kesehatan.
2.
Informasi tentang identitas, diagnosis,
riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk
kepentingan kesehatan pasien.
b. Memenuhi
permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegak hukum atas permintaan
pengadilan.
c. Permintaan
dan/atau persetujuan pasien sendiri.
d. Permintaan
institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan.
e. Untuk
kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak
meneyebutkan identitas ppasien.
3.
Permintaan rekam medis untuk tujuan
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus dilakukan secara tertulis kepada
pimpinan sarana pelayanan kesehatan
Pasal
11
1.
Penjelasan tentang isi rekam medis hanya
boleh dilakukan oleh dokter, dokter gigi yang merawat pasien dengan izin
tertulis pasien atau berdasarkan peraturan parundang-undangan.
2.
Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat
menjelaskan isis rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tampa
izin pasien berdasarkan paraturan perundang-undangan
Pasal
12
1. Berkas
rekam medis milik srana pelayanan kesehatan.
2. Isi
rekam medis merupakan milik pasien.
3. Isi
rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam
medis.
4. Ringkasan
rekam medis sebagaimana dimaksudpaa ayat (3) dapat diberikan,dicatat atau
dicopy oleh pasien atau orang yang diberikan kuasa atau atas persetujuan
tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.
Pasal
13
1. Pemanfaatan
rekam medis dapat dipakai sebagai :
a. Pemeliharaan
kesehatan dan pengobatan pasien.
b. Alat
bukti dalam proses penegak hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan
penegaketika kedokteran dan etika kedokteran gigi.
c. Keperluan
pendidikan dan penelitian.
d. Dasar
pembayaran biaya pelayanan kesehatan.
e. Data
statistik kesehatan.
2. Pemanfaatan
rekam medis sebgaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c yang menyebutkan
identitas pasien harus mendapatkan persetujuan secara tertulis dari pasien atau
ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiannya.
3. Pemanfaatan
rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan
persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara.
Pasal
14
Pimpinan
sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan, dan
/ atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.
PENGORGANISASIAN
Pasal
15
Pengelolaan
rekam medis dilaksanakan sesuai dengan organisasi dan tata kerja srana
pelayanan kesehatan.
PEMBINAAN
DAN PENGAWASAN
Pasal
16
1.
Kepala dinas kesehatan provinsi, kepala dinas
kesehatan kabupaten/kota, dan organisasi profesi terkait melakukan pembinaan
dan pengawasan pelaksanaan peraturan ini sesuai dengan tugas dan fungsi
masing-masing.
2.
Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) diarahkan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
Pasal
17
1. Dalam
rangka pembinaan dan pengawasan, menteri, kepala dinas Ksehetan provinsi, kepala dinas kesehatan
kabupaten/kota, dapat mengambil tindakan adminstratif sesuai dengan kewenangan masing-masing.
2. Tindakan
adminstratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa teguran lisan,
teguran tertulis sampai dengan pencambutan izin.
PENENTUAN
PERALIHAN
Pasal
18
Dokter,
Dokter gigi dan sarana pelayanan kesehatan harus menyesuaikan dengan ketentuan
sebagaimana diatur dalam peraturan ini paling lambat 1 (tahun) terhitung sejak
tanggal ditetapkan.
KETENTUAN
PENUTUP
Pasal
19
Pada
saat peraturan menteri ini mulai berlaku, peraturan menteri kesehatan nomor
749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam
medis, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.
Pasal
20
Peraturan
ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, agar setiap orang mengetahuinya
memerintahkan pengundangan peraturan menteri ini dengan penempatannya dalam
Berita Negara Republik Indonesia.
